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從大醫(yī)療到大健康醫(yī)改再出發(fā) 全科醫(yī)生從哪兒來?

來源:中國青年報

作者:

2018-03-20 07:20:03

從大醫(yī)療到大健康 醫(yī)改再出發(fā)

如果把我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革當作診療對象,全國政協(xié)委員、北京大學黨委副書記、醫(yī)學部黨委書記劉玉村給出3條診斷:有限度的財力投入與日益增長的多元化需求間的矛盾、醫(yī)改成效的社會整體評價與個體感受間的差異、不同社會群體之間的利益平衡,“這是一道世界難題”。

醫(yī)改一直在路上。李克強總理在今年的政府工作報告中共有27次提到“醫(yī)”字。3月13日提請全國人民代表大會審議的國務院機構改革方案中,作出了重要調整——組建國家衛(wèi)生健康委員會、組建國家醫(yī)療保障局。

醫(yī)改一直在推進,我國已織起參保人數(shù)超過13.5億、全球最大的全民基本醫(yī)療保障網;取消了實行60年的藥品加成政策,居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到30%以下;醫(yī)聯(lián)體、分級診療制度、全科醫(yī)生等醫(yī)改熱詞浮出水面……

醫(yī)改在涉險灘,正如全國政協(xié)十三屆一次會議新聞發(fā)言人王國慶所言:“醫(yī)改已步入深水區(qū),依然有很多問題和難題亟待破解。”

告別以藥補醫(yī),公立醫(yī)院何去何從

新醫(yī)改推進10年的重中之重是全面推開公立醫(yī)院綜合改革,2017年的一個大動作是全部取消藥品加成。這令全國政協(xié)委員、北京醫(yī)院大內科主任孫鐵英印象深刻,因為它意味著告別了“以藥補醫(yī)”時代。

據(jù)孫鐵英介紹,“藥品加成”曾在上世紀50年代為醫(yī)院帶來過發(fā)展機遇,隨著我國經濟社會的變化,逐漸演化為一種逐利機制,增加了醫(yī)療費用,“改革勢在必行”。

老百姓期待由此破解“看病貴”問題,而對醫(yī)務工作者而言,這是道現(xiàn)實考題:當公立醫(yī)療服務體系舊的籌資和補償模式退出歷史舞臺后,新的補償機制能否起到應有作用,讓醫(yī)務人員體會到勞動價值。“補償機制”的步調在各地踩出了不同節(jié)拍。

國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年透露,目前,從全國來看,約80%減少的藥品加成靠服務價格調整來彌補。

全國政協(xié)委員、民進中央常委、沈陽市副市長姜軍注意到,國內部分地區(qū)醫(yī)院,在取消15%的藥品附加費后,反而出現(xiàn)溢價現(xiàn)象,“本來政府補貼10%,醫(yī)院補貼5%,可最后醫(yī)事服務費卻漲了20%,反而高于以往”。

一位醫(yī)衛(wèi)界別委員期待政策能更好地落實,“醫(yī)生技術性勞務價格是否還有調整余地?讓醫(yī)生能心無旁騖而非心猿意馬”。

在姜軍看來,隨著深化醫(yī)改工作的不斷推進,出現(xiàn)不少新老問題疊加現(xiàn)象。

例如,全面取消藥品加成,解決了“以藥補醫(yī)”問題,卻降低了醫(yī)院及醫(yī)務人員對藥品的關注度,出現(xiàn)一些院內藥品供應不足、醫(yī)務人員與藥店聯(lián)手售藥、通過多項檢查達到“以醫(yī)補藥”等問題,“有時醫(yī)生開藥,會建議你到對面藥店買,可能確實缺藥,但也不排除這是新的灰色地帶”。

有分析認為,這些現(xiàn)象與“藥品零加成”及補償機制尚未到位有關。針對“藥荒”及醫(yī)保資金欠費掛賬問題,姜軍建議進一步完善藥品醫(yī)療器械供應保障機制;按照誰消費、誰付費,誰供給、誰收費的市場規(guī)律,改革醫(yī)保支付管理體制。同時,探索多種補償途徑,放寬醫(yī)院經營范圍,形成多元化的補償機制。

孫鐵英希望,對補償機制的調整能進一步考慮到醫(yī)院的運營成本和再發(fā)展能力。

國家醫(yī)療保障局的組建或將帶來希望。“醫(yī)保局將主導對公立醫(yī)院的監(jiān)管。”全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院院長唐旭東認為,包括藥品和醫(yī)療服務價格管理在內的多項職責納入國家醫(yī)療保障局,將深刻影響公立醫(yī)院的改革。他希望,未來的政策既能規(guī)范醫(yī)生診療行為,又能尊重醫(yī)務工作者的勞動成果,患者就診體驗能因此優(yōu)化。

分級診療如何實現(xiàn)惠民圖景

全國政協(xié)委員、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任吳浩敏銳地注意到,中國患者的就醫(yī)態(tài)度呈現(xiàn)兩個極端,一種是“有病就扛”,因為醫(yī)院人滿為患、就醫(yī)流程繁瑣;另一種則是慢性病、常見病一定要選擇三甲醫(yī)院,這加劇了“看病難”的問題。“如果基層醫(yī)療的首診制度更加普及,老百姓更信任基層家庭醫(yī)生,這兩種態(tài)度都會得到轉變。”

解決醫(yī)療資源“胖瘦不均”的問題,讓老百姓看病更便捷,分級診療是重要舉措。全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院醫(yī)保處處長敖虎山將其解釋為:各級醫(yī)療機構各司其職,真正使老百姓小病不出社區(qū)、大病轉診有序、健康指導常態(tài)化。

要實現(xiàn)這樣的惠民圖景,敖虎山認為,可以靠醫(yī)保引導患者到社區(qū)就醫(yī),即通過對不同等級醫(yī)療機構報銷比例的調整,引導百姓有小病去社區(qū)醫(yī)院看。但他強調:“以醫(yī)保為杠桿推動分級治療本身有一定的局限性,醫(yī)保部門和衛(wèi)生部門應雙管齊下,并與多個相關部門強制實施才能更有效地推進分級診療制度。”

全國人大代表、北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉認為,緊密型醫(yī)聯(lián)體建設可以把醫(yī)院的常見病、呼吸、心血管、內分泌等專家下沉到社區(qū),“讓病人能看到想看的專家,可以提高就診積極性”。吳浩認為,倘若再加強信息系統(tǒng)的建立,病人資訊及時共享,就能為患者在轉診過程中減少重復檢查的麻煩。

2017年年底,北京市衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示,北京三級醫(yī)院門急診量下降約12%,二級醫(yī)院下降3%左右,一級醫(yī)院和社區(qū)服務中心上升15%到16%。

全科醫(yī)生從哪兒來

有了頭疼腦熱或其他不適,一通電話,家庭醫(yī)生就能上門診療——影視劇中對家庭醫(yī)生的演繹令人對“家庭醫(yī)生”很憧憬。但基于我國醫(yī)療資源的現(xiàn)狀,“家庭醫(yī)生其實是家庭醫(yī)生式服務,并不等同于私人醫(yī)生”。吳浩解釋,這種醫(yī)療模式主要是社區(qū)衛(wèi)生服務團隊通過與居民簽約,為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理,“就像健康的4S店”。

“基層是熟人社會,關鍵在延續(xù)和信任。”吳浩表示,為老百姓提供健康咨詢、病情分析、輔助診斷、用藥建議等服務,家庭醫(yī)生代替的就是每個人身邊的那位醫(yī)生親友,解決“得什么病、看什么科、找哪位大夫、吃什么藥”等問題。

據(jù)吳浩透露,目前,在基層提供服務的基本是全科醫(yī)生。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長謝良地表示,與臨床醫(yī)生“治病”的使命不同,全科醫(yī)生是從生到死的全面關懷,從孕產指導、嬰幼兒照護、老年病到臨終關懷等,“以前大家認為專科醫(yī)生技術精湛,但全科醫(yī)生要求知識面廣,要超越臨床”。

而過去十幾年,我國醫(yī)學培養(yǎng)都以專科教育模式為主。他透露,國內醫(yī)學院本科剛剛開始設立全科醫(yī)生科,“按我國醫(yī)生培養(yǎng)周期,培養(yǎng)出一個新的全科醫(yī)生至少要10年”。

如何加快全科醫(yī)生培養(yǎng)進度?全國政協(xié)委員、廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院副院長盧傳堅等多位委員建議,采用中西醫(yī)結合培養(yǎng)模式,可將周期縮減到4~5年。但要培養(yǎng)能長期堅守一線的全科醫(yī)生,在謝良地看來,破解人事、薪酬及職業(yè)成就感的桎梏才是關鍵:去社區(qū)醫(yī)院可能不會有編制,但三甲、二甲醫(yī)院可能就有編制,未來就有保障;當醫(yī)生互相問“你是哪個醫(yī)院的”,一個在三甲、一個在街道,“顯然前者更有成就感”。

吳浩透露,盡管老百姓對基層醫(yī)療的需求逐漸擴大,但社區(qū)衛(wèi)生中心人員核定的年收入始終處于較低的水平,“尚不足三級以上醫(yī)院的一半”,薪酬待遇的天花板,成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進的最大障礙。全國政協(xié)委員、九三學社中央醫(yī)藥衛(wèi)生委員會主任、國務院醫(yī)改領導小組專家委員會委員吳明則表示,如果基層醫(yī)生的積極性難以調動,即便患者“沉下來”了,實現(xiàn)分級診療仍面臨巨大挑戰(zhàn)。

“組建國家衛(wèi)生健康委員會為推進健康中國建設提供了領導和組織保障體制。”全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學會副會長饒克勤認為,機構改革方案強調了醫(yī)療衛(wèi)生服務中大健康、大衛(wèi)生概念,這對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、發(fā)展釋放了積極信號。

[責任編輯:楊凡、彭芳]

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