暫停呼吸機(jī)、切開氣管前壁、將氣管插管退到氣管切開口上方、氣切套管置入氣管、連接呼吸機(jī)并開機(jī)。武漢同濟(jì)醫(yī)院氣管切開應(yīng)急小分隊(duì)醫(yī)生們?cè)?分鐘內(nèi)必須完成這些艱難而高風(fēng)險(xiǎn)的操作。

氣管切開手術(shù)是幫助新冠肺炎危重癥患者脫離有創(chuàng)呼吸機(jī)支持的最后一張王牌。手術(shù)過程中，為防止病毒飛沫和氣溶膠的污染，醫(yī)生必須暫停病人的呼吸機(jī)，而新冠肺炎危重癥患者體質(zhì)差，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧，這就意味著能給氣切隊(duì)員的時(shí)間是以秒來(lái)計(jì)算的。

“為了應(yīng)對(duì)重癥新冠肺炎患者插管時(shí)間過長(zhǎng)的氣管切開需求，在同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處成立了最后一個(gè)20人組成的斷后隊(duì)伍——氣管切開應(yīng)急小分隊(duì)。”同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科主任陸翔介紹,“至今已經(jīng)為9名危重癥患者進(jìn)行床邊氣管切開手術(shù)，其中3位患者順利脫機(jī)。”

只要有希望，就要搏一搏

缺氧是新冠肺炎患者病亡的主要原因之一，如果說氣管插管是為呼吸衰竭患者博一線生機(jī)，氣管切開就是為長(zhǎng)期插管的危重癥患者脫離呼吸機(jī)爭(zhēng)取最后的希望。

55歲的劉大姐（化名），新冠肺炎危重癥患者，在同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)C9西病區(qū)ICU住院。2月5日，因?yàn)楹粑ソ撸t(yī)生給劉大姐氣管插管上了呼吸機(jī)，20多天艱難過去了，劉大姐的病情沒有明顯好轉(zhuǎn)，甚至還出現(xiàn)了一次心跳驟停。

“氣管插管管子較長(zhǎng)，患者呼吸道分泌物多且粘稠，時(shí)間長(zhǎng)了形成痰痂容易堵塞管道，呼吸機(jī)給的氣過不去，患者呼吸就不通暢。像劉大姐這樣氣管插管超過2周以上的患者，下呼吸道的分泌物不容易清除，還會(huì)加重肺部感染。”氣切小分隊(duì)隊(duì)員張心浩副主任醫(yī)師說，“氣管切開后方便氣道管理，吸出下呼吸道的痰液，改善肺部氣體交換狀況，有助于恢復(fù)肺功能，為患者脫離呼吸機(jī)支持，自主呼吸爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。”

經(jīng)過與負(fù)責(zé)ICU的北京協(xié)和醫(yī)院團(tuán)隊(duì)會(huì)診，3月2日，張心浩與同事龍小博為劉大姐實(shí)施了氣管切開手術(shù)。

氣管切開手術(shù)在平時(shí)并不困難，但疫情中，每次手術(shù)都是生死考驗(yàn)。患者氣管被切開的一瞬間，會(huì)有大量分泌物氣溶膠噴出，有極高傳染性的病毒氣溶膠甚至?xí)R到醫(yī)生的面罩上。

穿好防護(hù)服，戴好護(hù)目鏡，套好沉甸甸的正壓頭罩，張心浩和龍小博來(lái)到劉大姐的床邊，這些笨重的裝備是安全的保障，但也是增加操作難度的障礙，他們需要克服三層手套對(duì)觸覺的削減，頭套內(nèi)升騰的水蒸氣對(duì)視野的阻礙。

局麻，切開皮膚，暴露氣管前壁，氣管切開，氣管套管順利的置入氣管，氣道里的分泌物也沒有外濺。兩人配合嫻熟默契，整個(gè)操作迅速精準(zhǔn)、干脆利落。看著劉大姐血氧飽和度攀升至90%以上，生命體征平穩(wěn)，所有人都松了一口氣。

術(shù)后第4天，醫(yī)生們查房時(shí)欣喜的發(fā)現(xiàn)劉大姐在聽到聲音后睜開了眼睛。目前，劉大姐已經(jīng)脫離呼吸機(jī)的支持，轉(zhuǎn)到普通病房。

如何打好最后一張牌

新冠肺炎危重癥患者中，有許多是合并心腦血管基礎(chǔ)疾病的老年人。腦梗的患者處于不清醒的狀態(tài)下，無(wú)法自己排痰，使用呼吸機(jī)時(shí)間長(zhǎng)了，下呼吸道分泌物潴留會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。

同時(shí)，長(zhǎng)期的經(jīng)口腔氣管插管，患者很痛苦。

有異物持續(xù)通過聲門放入氣管內(nèi)，類似于喝水嗆到的感覺，通常不易耐受，需要持續(xù)用鎮(zhèn)靜藥。口腔內(nèi)有氣管插管，患者無(wú)法正常吃東西，也不好進(jìn)行清潔，容易積攢細(xì)菌，出現(xiàn)舌、唇等部位潰爛、感染。

“就像天平的兩端，如何使病人獲得最好救治同時(shí)將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，都是醫(yī)生們需要權(quán)衡的。對(duì)于氣管插過超過兩周或者腦梗的患者，一般需要盡早實(shí)施氣管切開手術(shù)。但做手術(shù)就會(huì)有創(chuàng)口，什么時(shí)間手術(shù)最合適，危重癥患者能否耐受。”氣管切開手術(shù)應(yīng)急小分隊(duì)負(fù)責(zé)人陸翔說。

劉大姐做氣管切開手術(shù)的當(dāng)天，ICU里另外兩位危險(xiǎn)重癥患者也接受了氣管切開手術(shù)。一位是70歲的老爺爺，另一位是65歲的女性患者，除了感染新冠肺炎外，他們都合并有腦梗，手術(shù)后患者下呼吸道排痰困難問題明顯改善。

“今天的手術(shù)很成功，幾位患者都是主要矛盾轉(zhuǎn)化為次要矛盾以后的氣切。”

“兩位患者由新冠肺炎渡過危機(jī)以后，原有疾病致使一時(shí)不能拔氣管插管而做氣管切開術(shù)。”

“第三例是新冠肺炎插管日久必須手術(shù)，延緩了患者生命，證明所謂自限性疾病也需要強(qiáng)化治療。”

為了提高氣管切開手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，在氣切小分隊(duì)的微信群里，每天隊(duì)員們都將遇到的問題和體會(huì)進(jìn)行討論。從止血方法、傷口縫合，患者咳嗽次數(shù)，到患者適應(yīng)癥、手術(shù)方式都認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

“上周三，我們隊(duì)員給一位69歲的老爺爺做了氣管切開手術(shù)，希望這是最后一例需要手術(shù)的患者，大家都要好起來(lái)！”張心浩說。

來(lái)源：健康報(bào)微信公號(hào)

編輯：張昊

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