陳年老病隨便治？有的兜不住 醫(yī)療扶貧過度引發(fā)醫(yī)保基金穿底風(fēng)險

脫貧攻堅決戰(zhàn)決勝期，健康扶貧政策持續(xù)發(fā)力，有效解決了貧困戶因病致貧、因病返貧的問題。但是，一些地區(qū)也存在部分貧困戶或主動或被動的過度醫(yī)療，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至鉆空子套取醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)保基金壓力驟增，存在“穿底”風(fēng)險。基層干部建議盡快研究貧困戶醫(yī)保政策接續(xù)調(diào)整問題，讓醫(yī)保基金安全惠及更多群眾。

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縣里的醫(yī)院和醫(yī)保局快成仇人了

中部省份某縣一名分管醫(yī)療的副縣長最近有件煩心事：縣人民醫(yī)院去年醫(yī)保超支600萬元，其中300萬元需要醫(yī)院自行墊付，而今年縣醫(yī)保預(yù)付額不增反降，醫(yī)院擔(dān)心會虧損更多，拒絕與縣醫(yī)保局簽訂預(yù)付合同。“兩家談不下來，都快成仇人了，作為分管領(lǐng)導(dǎo)，兩邊反復(fù)協(xié)調(diào)，搞得很累心。”

煩心事的背后，是有的貧困地區(qū)醫(yī)保基金正面臨穿底風(fēng)險。這個縣的醫(yī)保局局長對半月談記者說，去年，該縣及周邊部分貧困縣發(fā)生醫(yī)保超支情況，其中他所在縣超支1400萬元，另一縣超支1800萬元。由于市醫(yī)保資金緊張，要求各縣在上年預(yù)付額度基礎(chǔ)上逐年減少10%，縣醫(yī)保只能削減各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付額。

南方某省一個貧困縣醫(yī)保局局長告訴半月談記者，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金這些年來超支近7000萬元，因?yàn)檫B年沒有結(jié)余，原本按規(guī)定每年要提取的醫(yī)保基金風(fēng)險金也無法提取。醫(yī)保基金面臨穿底風(fēng)險，去年不得不采取醫(yī)保控費(fèi)，給各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)約束性指標(biāo)，才把超支額降低了3000萬元。

上述中部省份某縣所在市的醫(yī)保局副局長說，該市14個縣有 11個是貧困縣，2017年該市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的基金稍有結(jié)余，但到了2018年、2019年都沒有結(jié)余，“過去每年都要結(jié)余一些當(dāng)家底，現(xiàn)在花得光光”。

受訪中部省份另一貧困地區(qū)較多的市，情況也不樂觀。該市醫(yī)保局副局長坦言，如果不是市級統(tǒng)籌，該市不少縣醫(yī)保基金肯定直接穿底。近兩三年，該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連年赤字，目前累計結(jié)余不足10億元，這在業(yè)內(nèi)人士眼中預(yù)示著穿底風(fēng)險較大。

“一旦穿底交不了差，要問責(zé)你是不是監(jiān)管不力，其實(shí)不光是監(jiān)管的問題。”受訪基層醫(yī)保干部直言，雖然近年在國家和省里部署下，醫(yī)保基金監(jiān)管力度明顯加大，也取得成效，但運(yùn)行壓力仍然很大。

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五保戶、貧困戶

成民營醫(yī)院“香餑餑”

中部某省一剛脫貧縣的縣人民醫(yī)院院長說，2016年該院住院患者僅5000余人次，到2019年達(dá)到9000余人次，增加的主要是貧困戶的就醫(yī)需求。在該縣2019年6200萬元的醫(yī)保支出中，貧困戶花了至少一半。

多地干部提到，2017年，這個中部省份出臺醫(yī)療扶貧封頂政策，即貧困患者在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院一年度累計個人負(fù)擔(dān)總費(fèi)用不超過1000元。這一政策確實(shí)有效解決了因病致貧、因病返貧問題，使貧困戶住院報銷比例達(dá)到90%以上，但也極大釋放了貧困戶的就醫(yī)需求。有貧困戶說：“只要花上1000元，各種陳年老病幾萬元、十幾萬元暢快治。”

一家醫(yī)院的醫(yī)生在藥房為取藥者發(fā)藥 鞠煥宗 攝

還有一些醫(yī)院反映，因?yàn)槟壳皩?shí)施“先診療后付費(fèi)”，少數(shù)群眾住院后不付費(fèi)，或者不按醫(yī)囑出院，出現(xiàn)的空單都由醫(yī)保基金買單。“盡管這樣的人會被拉入‘黑名單’，但下次他來就醫(yī)，醫(yī)院不可能不收他。”一位醫(yī)院負(fù)責(zé)人告訴半月談記者。

以該中部省份另一市為例，該市有城鄉(xiāng)居民310萬，貧困人口占比約1/5，每年醫(yī)保基金支出占整體支出的2/3。“這也是我們當(dāng)前的一個困惑，20%的人口用了超過60%的錢，是否正常？在醫(yī)保的基本、大病、補(bǔ)充、救助四重架構(gòu)之外，另外設(shè)立的封頂政策，是不是政策紅利釋放得有點(diǎn)大？”當(dāng)?shù)蒯t(yī)保干部說。

南方某貧困縣的扶貧干部介紹，按省里政策，貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實(shí)際報銷比例達(dá)到85%即可，但是上級主要領(lǐng)導(dǎo)提出要讓貧困群眾自掏腰包的比例不能超過10%。“減輕貧困群眾就醫(yī)成本，無可厚非，但是脫離實(shí)際能力的做法，難以長久維系，后期如果調(diào)整，群眾反而有意見。”

半月談記者走訪還發(fā)現(xiàn)，部分民營醫(yī)院常年吸收貧困戶中的五保戶住院治療。這些優(yōu)質(zhì)“患者客戶”由民營醫(yī)院車接車送、給吃給喝，有人一年四季反復(fù)出院住院，成了常住戶。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，這一群體實(shí)行100%醫(yī)保報銷，這使得五保戶成了民營醫(yī)院的“香餑餑”。

這種現(xiàn)象并不鮮見。半月談記者在南方地區(qū)多個貧困縣采訪時，均有醫(yī)保系統(tǒng)干部反映該問題。一些民營醫(yī)院隔三差五找貧困戶，提出包吃包住包車費(fèi)，住進(jìn)醫(yī)院再各種“過度醫(yī)療”，變相套取醫(yī)保。“手續(xù)都沒問題，除非進(jìn)行過程精準(zhǔn)監(jiān)督，但縣醫(yī)保局是新成立部門，人少事多，難以監(jiān)管到位。”

3

盡早研究脫貧戶醫(yī)保接續(xù)政策

“在有的貧困縣，地方財政既要承擔(dān)貧困戶的醫(yī)保個人繳費(fèi)的全部或大部，還要化解醫(yī)保超支部分，長此以往，難以為繼。”受訪基層干部認(rèn)為，健康扶貧政策確實(shí)惠及貧困群眾，但考慮到醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，部分政策需要及早啟動研究。

一方面，需盡快制定接續(xù)過渡政策。未來如果斷崖式取消健康扶貧政策，對剛剛脫貧的脫貧戶而言，不僅獲得感驟降，而且可能引發(fā)返貧風(fēng)險。另一方面，需正確理解“脫貧不脫政策”的本質(zhì)內(nèi)涵。這里所說的“不脫政策”是原封不動照搬，還是與時俱進(jìn)調(diào)整完善？必須基于實(shí)際情況，既要維護(hù)好脫貧戶利益，也要維護(hù)好醫(yī)保基金安全，尋求最大利益公約數(shù)。

針對貧困戶就醫(yī)需求過度釋放導(dǎo)致套保騙保時有發(fā)生的問題，多位基層醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人提出，對醫(yī)保基金的監(jiān)管僅靠醫(yī)保部門還不行，必須要有醫(yī)療部門配合，共同維護(hù)好基金安全。針對部分大病，除了加強(qiáng)醫(yī)保救助，還要積極開拓渠道，將社會扶貧納入，建立相關(guān)救助基金，既確保貧困群眾患大病時有保障，又不至于影響醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。（記者 趙陽 馬曉媛 周楠 帥才）

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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