1月13日，“奧巴馬醫(yī)改”擁護(hù)者和民眾在紐約的特朗普大樓前示威，要求特朗普及其團(tuán)隊保留“奧巴馬醫(yī)改”。

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2月23日，美國弗吉尼亞州一家藥店內(nèi)，顧客正在挑選藥品。

本報記者 張朋輝攝

2016年10月28日，美國西雅圖當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院在“鑰匙”體育館展開為期4天的義診活動，前來問診的患者爆滿。圖為一位患者正在接受免費口腔治療。

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特朗普就職美國總統(tǒng)后簽發(fā)的首道行政命令，就是限制“奧巴馬醫(yī)改”實施。3月初，共和黨人提出新的醫(yī)療改革草案，廢除了“奧巴馬醫(yī)改”部分關(guān)鍵條款。回望“奧巴馬醫(yī)改”，一路走來跌跌撞撞，如今面臨被廢除的可能。共和黨人拿出的新方案能否通過，民眾會否得到真正的實惠，這些都還懸而未決。而在奧巴馬醫(yī)改法案的存廢背后，究竟有怎樣的問題

3月初，美國國會共和黨人公布了一份取代“奧巴馬醫(yī)改”的草案，廢除強制要求美國公民購買醫(yī)保、強制公司為其員工購買醫(yī)療保險的條款。草案允許26歲以下的年輕人使用父母的醫(yī)療計劃，繼續(xù)禁止保險公司拒絕患有疾病的投保人，但允許對他們提高保費。此外，新的醫(yī)療改革計劃根據(jù)收入對公民購買醫(yī)保進(jìn)行稅收減免。美國總統(tǒng)特朗普隨后對該草案表示支持。眾議院議長保羅·瑞恩稱，將推動國會在月底就此進(jìn)行表決。

13日，美國國會預(yù)算局發(fā)布的一份報告顯示，按照共和黨人提出的醫(yī)療保險計劃，明年沒有醫(yī)療保險的人將增加1400萬，2026年這一數(shù)字將達(dá)2400萬，不過屆時聯(lián)邦總開支可以節(jié)省約3370億美元。據(jù)美國媒體分析，這份草案爭議不小，在國會中“前途未卜”。

奧巴馬醫(yī)改法案是美國前任總統(tǒng)奧巴馬執(zhí)政8年最引以為榮的政治成績。然而，特朗普就任總統(tǒng)后頒布的第一道行政令就瞄準(zhǔn)了“奧巴馬醫(yī)改”，并將啟動廢除程序。美國白宮發(fā)言人肖恩·斯派塞之前表示，“奧巴馬醫(yī)改”出賣了美國人民，人民既負(fù)擔(dān)不起，也沒有得到更多選擇。

一石激起千層浪。在是否廢除“奧巴馬醫(yī)改”的問題上，美國民眾態(tài)度截然對立。

痼疾——

15%的人沒有醫(yī)保

藥品被高價壟斷

美國有著極其復(fù)雜的醫(yī)療保險系統(tǒng)。1965年，美國國會通過《社會保障法》修正案，建立醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助計劃，確立了美國醫(yī)療保險系統(tǒng)的基本架構(gòu)。聯(lián)邦醫(yī)療照顧，是為殘障人士和65歲以上的老年人提供的醫(yī)療保險項目，2015年參保人數(shù)超過5500萬。聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃，是聯(lián)邦和州政府聯(lián)合為低收入家庭提供的醫(yī)療保險項目，具有福利性質(zhì)，在奧巴馬醫(yī)改方案出臺之前參保人數(shù)5000萬人左右。奧巴馬就任之初力推的醫(yī)改方案，一個重要內(nèi)容就是鼓勵各州同聯(lián)邦政府一起擴(kuò)大醫(yī)療補助項目覆蓋范圍。

雖然醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，但醫(yī)療花費居高不下，已成為美國社會長期關(guān)注的問題。在奧巴馬上任前，美國是發(fā)達(dá)國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，有超過15%的人沒有醫(yī)保。建立全民醫(yī)保一直是民主黨內(nèi)自由派及部分共和黨人的目標(biāo)，不過醫(yī)療改革牽涉到多方利益，加上共和黨以及利益集團(tuán)的反對，這項工作推進(jìn)緩慢。

奧巴馬醫(yī)改法案的核心是《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》，其主要目標(biāo)是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2010年由奧巴馬簽署成為法律。

該法案規(guī)定，美國合法居民必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款；保險公司不能以申請者患有疾病為由拒絕其申請或者變相提高保費；員工超過50人的企業(yè)必須為每周工作時間超過30個小時的兼職員工購買醫(yī)療保險；26歲以下的年輕人可以享受父母的醫(yī)保。法案還擴(kuò)大了病種覆蓋范圍，并取消大病醫(yī)藥費上限。同時，聯(lián)邦政府以稅收減免形式對中低收入家庭購買醫(yī)療保險給予補助，還動用聯(lián)邦政府資金支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助項目。

不過，因為一些州政府花在醫(yī)療補助的費用已占到州財政支出的20%，公共支出負(fù)擔(dān)過重，有24個州抵制奧巴馬醫(yī)改法案，反對擴(kuò)大醫(yī)療補助覆蓋范圍。事實上，在奧巴馬政府制定醫(yī)改方案之初就面臨很大阻力。一方面，兩黨及美國社會對醫(yī)療改革這個議題分歧嚴(yán)重。另一方面，美國醫(yī)師協(xié)會、美國醫(yī)療保險協(xié)會、美國醫(yī)院協(xié)會、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)協(xié)會、美國藥品研發(fā)和制造商協(xié)會等組織要求醫(yī)療改革方案不能損害其利益。也正是這些組織堅決反對建立公共醫(yī)療保險計劃，并極力爭取延長藥品專利保護(hù)期限，維持藥品的高額壟斷價格。

“奧巴馬醫(yī)改”是在金融危機(jī)之后啟動的，當(dāng)時美國稅收下滑、財政緊張，擴(kuò)大醫(yī)保范圍同時要保證現(xiàn)有參保人員的開支不下滑，這就需要開源節(jié)流，遇到的阻力更大。經(jīng)過長時間辯論和博弈，2009年12月和2010年3月，參眾兩院分別通過了這份議案，但醫(yī)改從一開始就面臨巨大爭議，實施起來也是問題頻出。

效果——

政府公共開支增多

保費預(yù)期上漲明顯

“奧巴馬醫(yī)改”實施幾年來，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對其看法呈現(xiàn)兩極分化趨勢，這也集中體現(xiàn)在國會兩黨議員在此問題上的對立。

根據(jù)美國人口普查局的數(shù)據(jù)，美國沒有保險的人數(shù)從2009年的4860萬人減少到2016年的3000萬以下，所占人口比例從15.7%降至8.6%，醫(yī)療保險覆蓋面明顯擴(kuò)大，這主要是由于醫(yī)改實施以來購買醫(yī)療保險的中低收入者持續(xù)增加。

安德魯是弗吉尼亞州的家政服務(wù)人員，他告訴本報記者，“奧巴馬醫(yī)改”對年輕人是很大支持，“我現(xiàn)在收入有限，但在26歲前還可以同父母一起投保，節(jié)省不少費用”。阿米娜在聯(lián)邦政府部門工作，她參與購買政府雇員項目，一家4口每個月繳納300美元，政府繳納約700美元，幾乎不受新法案項目的影響。

幾家歡喜幾家愁。弗吉尼亞州居民麗安娜則算了一筆賬：2017年，她的醫(yī)療保險費繼續(xù)上漲，從2016年的每月1500美元漲到1800美元。她認(rèn)為這個變化同低收入者參保人數(shù)增加有關(guān)。而且，購買醫(yī)療保險之后，并不意味著看病就全部免費了。她告訴記者，目前的保險項目下，看一次家庭醫(yī)生要20美元，看專科醫(yī)生要40美元，看急診要支付數(shù)百美元，住院也要根據(jù)情況承擔(dān)自費部分，并且每年醫(yī)療花費超過7000美元之外的部分才能不再自己支付。麗安娜抱怨說，2016年，她腿部做了一個小手術(shù)花費2萬多美元，除去保險覆蓋部分，自己還要承擔(dān)近5000美元的開銷。

2015年，美國用于醫(yī)療方面的總支出達(dá)3.2萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的17.8%，人均花費9990美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家。2016財年聯(lián)邦政府用于醫(yī)療保險的開支超過1萬億美元，占聯(lián)邦總開支的28%，且比例持續(xù)上升。由于“奧巴馬醫(yī)改”對保險公司做出了更為嚴(yán)格的監(jiān)管規(guī)定，很多保險公司終止之前的產(chǎn)品，使得一些投保人不得不更換醫(yī)保計劃，新的醫(yī)保方案可能價格更高。預(yù)計醫(yī)改項目下的費用在2017年會出現(xiàn)明顯上漲，原因是在改革實施的前幾年，聯(lián)邦政府對中低收入投保人給予較多補貼，隨著政策效應(yīng)遞減，保費上漲明顯。2016年保費平均同比上漲7.5%，2017年預(yù)計平均同比上漲25%。

不斷上漲的保費引發(fā)投保人不滿。他們認(rèn)為，奧巴馬醫(yī)改讓很多低收入的人獲得了醫(yī)保，“羊毛出在羊身上”，這實際上是用他們的錢補貼窮人。麗安娜稱，醫(yī)改對低收入者的醫(yī)療花費不設(shè)上限，實際上是過分注重公平，忽視效率，長期來看，將面臨入不敷出的窘境。

“奧巴馬醫(yī)改”的網(wǎng)購交易平臺“健保交易所”有39個州參加，網(wǎng)站耗資甚巨，在運行之初技術(shù)問題頻出，引發(fā)人們諸多不滿。圍繞是否動用聯(lián)邦資金補貼低收入者購買醫(yī)保等問題的爭論不斷，相關(guān)司法訴訟一直告到最高法院，最高法院在2015年的一項裁決中支持了醫(yī)改政策。

根據(jù)美國全國廣播公司和《華爾街日報》的一份民調(diào)，2017年1月，45%的民眾認(rèn)為“奧巴馬醫(yī)改”是一個“好的項目”，41%的人持相反意見。國會預(yù)算局的一份報告顯示，部分推翻醫(yī)改可能導(dǎo)致1800萬人失去醫(yī)保。另據(jù)美國凱撒家庭基金會的民調(diào)，有75%的民眾可以接受不對“奧巴馬醫(yī)改”進(jìn)行任何修改，或者在有替代方案的情況下完全廢除，只有25%的人主張立即廢除奧巴馬醫(yī)改法案。該基金會首席執(zhí)行官杜魯·阿特曼分析認(rèn)為，民眾并沒有展示出廢除“奧巴馬醫(yī)改”的強烈愿望。

同美國很多社會議題一樣，“奧巴馬醫(yī)改”也是一個黨派嚴(yán)重對立的議題。在表決方案時，兩黨議員以黨派劃線，只有兩名共和黨議員投了贊成票，其余都投了反對票。馬里蘭州聯(lián)邦眾議員杰米·拉斯金在接受本報記者采訪時表示，現(xiàn)在國會關(guān)于醫(yī)改的辯論已經(jīng)脫離了議題本身，成為兩黨角力的一個議題。

關(guān)鍵——

醫(yī)保競爭不夠充分

效率成本面臨考驗

“奧巴馬醫(yī)改”存廢關(guān)系到美國數(shù)千萬人民生大計，引起全社會高度關(guān)注。

特朗普在競選期間曾批評“奧巴馬醫(yī)改”是一個“災(zāi)難”，承諾將其推翻，建立新的醫(yī)保制度，要求保險公司降低保費，擴(kuò)大投保人的自由選擇權(quán)。在勝選之后，特朗普又表示，會保留醫(yī)改“好的部分”。目前，根據(jù)共和黨人提出的替代方案，保留醫(yī)改法案中不允許保險公司對投保人設(shè)立前提條件的禁令，廢除財政資金對個人購買醫(yī)保的補貼，改成對居民購買醫(yī)保進(jìn)行減稅等。新方案對醫(yī)療補貼的人均花費作出限制，目的是推動各州根據(jù)自身情況提高醫(yī)保資金的使用效率。

建立全民醫(yī)保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標(biāo)。2016年美國總統(tǒng)參選人、聯(lián)邦參議員伯尼·桑德斯認(rèn)為，醫(yī)療保險是一項基本人權(quán)，每個人都應(yīng)該享有，從長期來看，解決醫(yī)保問題的出路是建立全國統(tǒng)一的單一付費醫(yī)療保險體制。他認(rèn)為美國的醫(yī)療存在巨大的浪費，歐洲有些國家能夠?qū)崿F(xiàn)全民免費醫(yī)保，美國也應(yīng)該朝這個方向努力，“奧巴馬醫(yī)改”就是重要的一步。2016年民主黨總統(tǒng)候選人希拉里·克林頓也承諾保留“奧巴馬醫(yī)改”，降低處方藥價格，減少病人承擔(dān)的費用，支持各州擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍，并為非法移民提供醫(yī)保。

特朗普在競選中承諾為美國民眾提供低價醫(yī)療保險，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，并為民眾提供更多選擇。1月31日，特朗普在白宮會見美國各大制藥公司負(fù)責(zé)人，敦促他們降低藥價，并承諾減少對制藥行業(yè)的監(jiān)管，加快新藥審批流程，降低藥企成本。

美國布魯金斯學(xué)會衛(wèi)生政策中心高級研究員艾麗斯·里夫林在接受本報記者采訪時說，“奧巴馬醫(yī)改”遇到了很多問題，但參保人數(shù)沒有下降。如果盲目廢除，2000萬美國人將失去醫(yī)保。此外，隨著政府監(jiān)管規(guī)則的改變，醫(yī)療保險市場可能受到很大影響。

里夫林認(rèn)為，美國的醫(yī)療保險存在的問題更多是競爭不夠充分，價格居高不下，相關(guān)監(jiān)管也不夠完善。鑒于美國社會多元，各州各地情況不一，人們已經(jīng)享受到的優(yōu)惠不易剝奪，所以醫(yī)療保險不宜全部重新設(shè)計，而是應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)有項目進(jìn)行調(diào)整。

得克薩斯農(nóng)工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授邁克爾·莫西里在接受本報記者采訪時表示，美國的公共醫(yī)療服務(wù)差異很大，而且醫(yī)療服務(wù)多是本地化，這種情況下建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險模式或者各州按照一個模式設(shè)計醫(yī)保系統(tǒng)都不現(xiàn)實。各州要努力在本地區(qū)范圍內(nèi)提高競爭性，在管理醫(yī)療成本的同時提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，評價醫(yī)保好與壞必須綜合考量，不能只看保費高低，但是降低中低收入者的花費才是給他們帶來真正的福利。

弗吉尼亞州住院醫(yī)生凱莉也告訴本報記者說，醫(yī)療開支大有多方面的原因，看病流程復(fù)雜、醫(yī)生數(shù)目少、處方藥價格高、保險公司等非醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與方較多等都是很重要的因素，很多人甚至因病破產(chǎn)。

此外，凱撒家庭基金會的一項統(tǒng)計顯示，民眾最為關(guān)注的醫(yī)療問題是醫(yī)療花費和處方藥品價格過高、成癮類藥物濫用等痼疾。即便有新的醫(yī)保方案出臺，美國在醫(yī)療保險方面的還將面臨效率、成本等一系列問題。

制圖：蔡華偉

《 人民日報 》（ 2017年03月16日 23 版）

[責(zé)任編輯：楊凡、蘇琛]

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