惡性腫瘤、白血病患者異地放化療期間門診費用將可報銷

二檔繳費一級醫(yī)院報銷88%

兒童患三種疾病全額報銷

膠東在線網(wǎng)11月24日訊(記者 宋君 通訊員 劉紅玲 王洋 孫冠群)我市2018年居民醫(yī)保參保繳費工作啟動以來，不少市民關(guān)心居民基本醫(yī)療保險對住院、門診慢性病、普通門診等醫(yī)保待遇方面的規(guī)定。對此，記者采訪了市社保中心有關(guān)工作人員。

據(jù)介紹，居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍包括參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用、慢性病門診醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用等。

二檔繳費的 一級醫(yī)院按88%報銷

在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。

(一)按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按83%支付(基本藥物按90%支付)，在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。

(二)按二檔繳費的，一級醫(yī)院按88%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。

參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。

住院醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。

市社保中心工作人員介紹，“起付線”是指基本醫(yī)療保險進(jìn)行報銷額計算起點，起付標(biāo)準(zhǔn)之下的費用由參保人員自己支付。

兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費用全額報銷

急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病病情嚴(yán)重，治療費用高，為了切實保障患兒和家庭的醫(yī)療需求，我市對患這三類疾病的14周歲(含)以下兒童實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額報銷。其中，急性白血病包括急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病；先天性心臟病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄；唇腭裂包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。

限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保險承擔(dān)80%，醫(yī)療救助承擔(dān)20%，超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付

據(jù)介紹，我市建立居民基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度。門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。參保居民患慢性疾病需在門診長期治療的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用納入居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。

參保居民中的門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費用，其支付比例再提高10%。

甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設(shè)年(或有效期)支付限額，一檔繳費的按病種設(shè)年(或有效期)支付限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費檔次和病種，分別設(shè)不同的年(或有效期)支付限額。(門診慢性病種及限額標(biāo)準(zhǔn)附后)市社保中心提醒，居民所患的慢性病是否達(dá)到規(guī)定的病種標(biāo)準(zhǔn)，需要經(jīng)過認(rèn)定程序。首先，個人申請并經(jīng)有門診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報，再由參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織查體鑒定和醫(yī)療專家審核鑒定，符合條件的，頒發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》后，居民方可享受門診慢性病醫(yī)療待遇。

普通門診醫(yī)療保障年最高支付限額200元

普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民因多發(fā)病、常見病在定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。

參保居民在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，實行起付線和限額管理。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，其待遇支付不設(shè)起付線，其他醫(yī)療機構(gòu)起付線為每次30元；年最高支付限額一檔繳費提高到100元，二檔繳費為200元。

為了強化未成年人的醫(yī)療保障，我市規(guī)定，參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。

二檔繳費居民本市非參保地二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)

居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點醫(yī)院就醫(yī)。

(一)參保居民在本縣市區(qū)定點醫(yī)院住院就醫(yī)，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。

在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)均可實現(xiàn)即時結(jié)算，即在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。

(二)參保居民需在市內(nèi)非參保地就醫(yī)，應(yīng)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)在非參保地住院的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用，參保居民需先行自付10%費用后，再按居民繳費檔次規(guī)定的比例報銷。其中，按二檔繳費和享受二檔繳費醫(yī)療保險待遇的

參保居民，在本市行政區(qū)域內(nèi)非參保地二級(含)以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，在就診醫(yī)院按比例直接報銷。

參保居民患精神障礙疾病在我市行政區(qū)域內(nèi)非參保地的收治精神類疾病定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，無需辦理市內(nèi)非參保地就醫(yī)手續(xù)。

惡性腫瘤、白血病患者異地放化療期間門診費用將可報銷

(一)煙臺市域外轉(zhuǎn)診住院報銷政策。參保居民因治療需要轉(zhuǎn)診至煙臺市域外醫(yī)療機構(gòu)，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)提出異地轉(zhuǎn)診意見。轉(zhuǎn)診至《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)10%，非目錄內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，個人首先負(fù)擔(dān)20%，其余費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按煙臺市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

一檔繳費成年居民在市域外發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，需回參保地結(jié)算。

未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診手續(xù)的(急診、急救除外)在國家和省異地聯(lián)網(wǎng)平臺內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，需回參保地審核，符合政策范圍內(nèi)的費用，個人首先自付50%，剩余部分按規(guī)定結(jié)算。在國家和省異地聯(lián)網(wǎng)平臺外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。

(二)異地居住住院報銷政策。參保居民在煙臺市域外居住，在由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后的市外醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院選定后，一年之內(nèi)不予變更。

(三)煙臺市域外急診住院報銷政策。參保居民在煙臺市域外因急診、急救發(fā)生的符合規(guī)定的異地住院費用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

(四)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院報銷政策。在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)人員(僅限享受二檔繳費醫(yī)療保險待遇的參保居民)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，可直接在就醫(yī)醫(yī)院報銷，按省統(tǒng)一政策執(zhí)行。即：起付標(biāo)準(zhǔn)(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用按55%支付；異地居住的，三級醫(yī)院按60%支付、二級及以下醫(yī)院按65%支付。

(五)參保居民患惡性腫瘤、白血病，按規(guī)定辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)后需放、化療的，異地轉(zhuǎn)診手續(xù)有效期限為6個月(期滿后需繼續(xù)治療的，須重新辦理手續(xù))。期間，因放、化療發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。其中，在《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》以內(nèi)的醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)10%；在《煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》以外的醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人首先負(fù)擔(dān)20%。參保居民一檔繳費報銷比例為40%、二檔繳費報銷比例為60%。

(六)參保學(xué)生因病回原籍治療，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)確認(rèn)，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)療保險基金支付范圍，按有關(guān)政策規(guī)定結(jié)算報銷。

居民醫(yī)療保險年支付限額最高達(dá)22萬元

參保居民一年最高可報銷的額度為基本醫(yī)療保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2018年度居民基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費的為18萬元，二檔繳費的為22萬元。

2017年度大病保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬元。另外，居民大病保險資金對居民使用特藥發(fā)生的費用實行單獨補償，年最高支付限額20萬元。

市社保中心提醒參保居民，對4類費用醫(yī)保基金將不予支付的費用：

(一)無原始收費票據(jù)的(已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺即時結(jié)算的除外)；

(二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費用；

(三)未在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

(四)國家、省規(guī)定的其他情況。

相關(guān)政策鏈接

○居民大病保險補償保障

居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。保費由居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付，居民無需另行繳費。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險按比例補償。

2017年度，起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補償。年度內(nèi)最高補償30萬元。建檔立卡貧困人口(名單由扶貧辦確認(rèn))居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)減半，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分分段報銷比例提高5個百分點。一個醫(yī)療年度內(nèi)居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

居民大病保險對居民使用特藥后發(fā)生的費用，實行單獨補償，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分給予40%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險資金最高給予20萬元的補償。對建檔立卡貧困人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

[責(zé)任編輯：楊凡、于國奇]

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