青島市近日出臺(tái)文件調(diào)整醫(yī)保支付政策，通過適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)院起付差距，提高基層醫(yī)院市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例，優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保支持政策，建立轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制，深化醫(yī)保支付方式改革等綜合舉措，積極發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)作用、對(duì)人民群眾醫(yī)療健康的保障支撐作用，促進(jìn)青島市加快形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療體系。

適當(dāng)拉開起付線差距 緩解大醫(yī)院資源緊張

近年來，在國(guó)家、省、市關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)和深化醫(yī)保支付方式改革相關(guān)文件中，均明確提到要發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，對(duì)參保人在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策。

在廣泛征求社會(huì)各界意見和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，自2020年1月1日起，適當(dāng)提高部分三級(jí)甲等綜合醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，拉開各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)差距，參照國(guó)內(nèi)省內(nèi)同類城市情況，青醫(yī)附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)院、齊魯醫(yī)院（青島）、解放軍971醫(yī)院等6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)由目前的800元提高到1000元，這一標(biāo)準(zhǔn)在省內(nèi)與濟(jì)南持平，低于杭州、寧波等省外城市，其他三級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，維持原起付標(biāo)準(zhǔn)800元不動(dòng)。

調(diào)整后，青島市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)形成四個(gè)檔次：6家三級(jí)甲等醫(yī)院為每年1000元，其他三級(jí)醫(yī)院為800元，二級(jí)醫(yī)院為500元，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為200元。一二級(jí)醫(yī)院與6家三級(jí)醫(yī)院之間的差距進(jìn)一步拉開，有利于三甲醫(yī)院集中醫(yī)療資源收治重癥患者，在一定程度上緩解大醫(yī)院“住院難”問題。

提高基層醫(yī)院市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例

根據(jù)國(guó)家、省、市關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)相關(guān)要求，特別是貫徹落實(shí)國(guó)家確定的“縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”這一基本要求，引導(dǎo)參保人由基層醫(yī)院向三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，將輕病患者留在基層，形成良好就醫(yī)秩序。自2020年1月1日起，采取市內(nèi)轉(zhuǎn)診“正向激勵(lì)”政策，即對(duì)全市參保職工和參保居民，經(jīng)具有市內(nèi)轉(zhuǎn)診資格的基層定點(diǎn)醫(yī)院（名單詳見附件1）轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院住院治療的，大病保險(xiǎn)支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，以體現(xiàn)對(duì)重病患者轉(zhuǎn)診治療的傾斜保障；未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到三級(jí)醫(yī)院住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例不予提高。據(jù)測(cè)算，此項(xiàng)調(diào)整預(yù)計(jì)將減輕市內(nèi)轉(zhuǎn)診患者負(fù)擔(dān)1200余萬元。

綜合施策促進(jìn)分級(jí)診療

在上述市內(nèi)轉(zhuǎn)診正向激勵(lì)政策的基礎(chǔ)上，青島推進(jìn)建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式。

一是明確市內(nèi)轉(zhuǎn)診有效期。因同一疾病需再次到轉(zhuǎn)診醫(yī)院治療或復(fù)查的，其首次轉(zhuǎn)診核定手續(xù)半年內(nèi)有效，超過半年的需再次辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

二是鼓勵(lì)開展雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)按規(guī)定辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的，轉(zhuǎn)診前后兩次住院視同一次住院收取起付標(biāo)準(zhǔn)，其中基層轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的參?；颊呤杖∑鸶毒€補(bǔ)差，上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者免收起付線。建立轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)經(jīng)基層醫(yī)院同意上轉(zhuǎn)的患者建立“綠色通道”，上級(jí)醫(yī)院適當(dāng)預(yù)留床位優(yōu)先安排住院；上級(jí)醫(yī)院對(duì)下轉(zhuǎn)患者提供跟蹤治療方案，基層醫(yī)院優(yōu)先安排后續(xù)康復(fù)醫(yī)療及長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。鼓勵(lì)各區(qū)市醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)部建立健全基層首診、雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)惠保障制度。

三是深化醫(yī)保支付方式改革。在全面實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)聯(lián)（共）體建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量質(zhì)量等因素，總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜。扎實(shí)做好按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作，進(jìn)一步明確三級(jí)醫(yī)院和一、二級(jí)醫(yī)院服務(wù)功能定位，逐步實(shí)現(xiàn)同城、同病、同治、同質(zhì)、同價(jià)支付管理，促進(jìn)全市分級(jí)診療體系加快形成。

調(diào)整異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷規(guī)定

綜合考慮參保人異地就醫(yī)需求多元化、居住工作狀態(tài)變化等因素，青島市對(duì)參保人市外異地轉(zhuǎn)診報(bào)銷相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了調(diào)整。自2020年1月1日1起，參保人離開本市到異地就醫(yī)時(shí)，按規(guī)定應(yīng)到本市具有異地轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院（名單詳見附件2）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并按以下兩種情況進(jìn)行管理：

一是對(duì)按規(guī)定辦理了異地轉(zhuǎn)診手續(xù)的，維持原規(guī)定不變，即比照本市同級(jí)醫(yī)院降低5個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷；

二是對(duì)未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而自行去外地醫(yī)院住院治療的，按醫(yī)療費(fèi)用高低確定報(bào)銷比例：統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在4萬元及以上的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低15個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷；統(tǒng)籌范圍內(nèi)費(fèi)用在4萬元以下的，比照本市同級(jí)醫(yī)院降低25個(gè)百分點(diǎn)予以報(bào)銷。

按照原來政策，未辦理異地轉(zhuǎn)診的輕癥患者，在外地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。政策調(diào)整后，對(duì)未辦理異地轉(zhuǎn)診的患者按照費(fèi)用高低給予分類分層次報(bào)銷，體現(xiàn)對(duì)重癥患者的政策傾斜。按上述辦法，在結(jié)算程序上均可實(shí)現(xiàn)異地住院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以減少參?；颊咄獬鼍歪t(yī)墊資壓力。

附件1：承擔(dān)市內(nèi)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

市內(nèi)三區(qū)：青島市市南區(qū)人民醫(yī)院、青島市市北區(qū)人民醫(yī)院、青島市李滄區(qū)中心醫(yī)院、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院、青島市交通醫(yī)院、青島市商業(yè)職工醫(yī)院；

嶗山區(qū)：嶗山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沙子口衛(wèi)生院、王哥莊衛(wèi)生院、北宅衛(wèi)生院；

城陽區(qū)：青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院、青島市城陽區(qū)第二人民醫(yī)院、青島市城陽區(qū)第三人民醫(yī)院、青島市紅島人民醫(yī)院；

西海岸新區(qū)：青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)第二人民醫(yī)院、青島西海岸新區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院；

即墨區(qū)：即墨區(qū)人民醫(yī)院、即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；

膠州市：膠州市人民醫(yī)院、膠州市中醫(yī)醫(yī)院、青島市膠州中心醫(yī)院、膠州市第三人民醫(yī)院；

平度市：平度市人民醫(yī)院、平度市中醫(yī)醫(yī)院、平度市第二人民醫(yī)院、平度市第三人民醫(yī)院；

萊西市：萊西市人民醫(yī)院、萊西市市立醫(yī)院、萊西市中醫(yī)醫(yī)院。

（注：承擔(dān)市內(nèi)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整公布）

附件2：承擔(dān)異地轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院名單

青島大學(xué)附屬醫(yī)院

青島市市立醫(yī)院

青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)

青島市中心醫(yī)院

中國(guó)人民解放軍第971醫(yī)院

青島市第八人民醫(yī)院

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院（青島）

山東省眼科研究所

青島市婦女兒童醫(yī)院

青島市第六人民醫(yī)院

青島市精神衛(wèi)生中心

青島市胸科醫(yī)院

青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院

青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院

青島西海岸新區(qū)中心醫(yī)院

即墨區(qū)人民醫(yī)院

即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

即墨區(qū)市北醫(yī)院

即墨區(qū)市南醫(yī)院

膠州市中心醫(yī)院

膠州市人民醫(yī)院

膠州市心理康復(fù)醫(yī)院

膠州市第三人民醫(yī)院

平度市第一人民醫(yī)院

平度市中醫(yī)醫(yī)院

平度市第三人民醫(yī)院

平度市精神病防治院

平度市呼吸病防治所

萊西市人民醫(yī)院

萊西市中醫(yī)醫(yī)院

萊西市市立醫(yī)院

[責(zé)任編輯：楊凡、路偉]

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