原標題：威海醫(yī)保撐起助企惠民服務“健康傘”

來源：齊魯晚報

齊魯晚報·齊魯壹點記者 連寧燕 通訊員 宮小棟

11月25日上午,威海市政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會,威海市醫(yī)療保障局黨組書記、局長苑順,威海市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長李海寧,威海市醫(yī)療保險事業(yè)中心副主任王曉群介紹威海醫(yī)療保障部門助企惠民有關情況并回答記者提問。今年以來,威海市醫(yī)療保障局緊盯群眾最迫切最現實的急難愁盼問題,主動服務轉作風,振奮精神促發(fā)展,全力打造貼心醫(yī)保,切實為群眾和企業(yè)辦理了一批實事、解決了一批難事,有力提升了群眾和企業(yè)的獲得感、幸福感。

圍繞保障惠民生

大力構建多層次醫(yī)療保障體系

完善醫(yī)療保障制度體系

完善大病保險制度。

填補以往參保職工住院費用無法二次報銷的制度空白,將威海市105萬名參保職工的住院費用納入保障范圍,一個醫(yī)療年度內,最高補償50萬元。

將參保人員大病保險特藥的報銷比例由60%提高至80%,年度最高補償額由20萬元提高至40萬元。

將參保人員治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品費用納入大病保險保障范圍,大大減輕了這部分困難群眾的就醫(yī)負擔。

持續(xù)提高保障標準。

將居民高血壓和糖尿病門診費用保障政策覆蓋到納入“兩病”規(guī)范化管理的全體居民,合并“兩病”患者的門診費用年度支付限額分別由500元、1000元提高至1000元、1500元,惠及參保居民28.5萬人。

提高了肺結核、慢性病毒性肝炎等門診慢性病保障待遇,共為11163人次的患者報銷醫(yī)療費用415.95萬元。

創(chuàng)新推出“威你保”。

立足惠民利民、保本微利原則,指導推出與基本醫(yī)保銜接互補的首款商業(yè)醫(yī)療保險產品“威你保”,具有參保條件無限制、保費低廉保障高、醫(yī)保個賬全家用、目錄內外廣覆蓋、服務理賠速度快等鮮明的威海特色,填補了群眾醫(yī)保目錄外費用無保障的制度空白,進一步提高了威海市人民的醫(yī)療保障水平,有效防范和化解了廣大群眾因病致貧返貧的風險。截至目前,已有59萬多人投保。

健全完善長期護理保險制度。

在全省較早實現了職工長期護理保險職工全覆蓋,并在南海新區(qū)啟動居民長期護理保險試點。創(chuàng)新長期護理保險鑒定工作機制,采用遠程網絡方式,實現申請人足不出戶即可完成鑒定,切實減輕了患者的經濟負擔。

深化醫(yī)保支付方式改革

全額保障新冠病毒疫苗及接種費用,確保了威海市群眾不因費用問題影響免費接種、接種單位不因費用問題影響工作進展。

在全省率先推開“日間病房”結算模式。創(chuàng)新開展了中醫(yī)、心理科、護理院日間病房新型醫(yī)保結算模式,切實滿足了不同就醫(yī)患者的醫(yī)療需求,減少患者的不必要費用支出。

在威海市12家二級以上醫(yī)療機構啟動醫(yī)保基金按疾病診斷相關分組(DRG)實際付費試點,降低醫(yī)療費用。

在全省率先出臺了《關于完善支持中醫(yī)藥發(fā)展醫(yī)療保障政策的通知》,圍繞鼓勵各類中醫(yī)藥機構開展醫(yī)保服務、提高中醫(yī)藥服務報銷水平等8個方面制定了支持政策,減輕患者就醫(yī)負擔。

推進藥械招采和醫(yī)藥價格改革

深入推進藥械集中帶量采購常態(tài)化,保障群眾及時享受到降價成效。145種藥品、7大類醫(yī)用耗材,平均降價幅度超過54%,年可減輕群眾就醫(yī)負擔1.79億元。

進一步降低32項檢查檢驗項目價格,同步對1800余項醫(yī)療服務價格進行了理順,年可減輕群眾相關費用1200萬元。

將威海市18家定點醫(yī)藥機構納入監(jiān)測范圍,監(jiān)測種類88種,發(fā)布醫(yī)藥價格監(jiān)測信息25期,倒逼定點醫(yī)藥機構自我控費,先后有近百種藥品耗材出現了不同程度的降價,最高降幅達81.97%。

變“群眾奔波”為“數據跑路”

創(chuàng)新構建“23451”系統(tǒng)集成式醫(yī)保經辦服務管理體系。深入開展標準化示范窗口創(chuàng)建活動,市直、文登區(qū)、榮成市醫(yī)保服務大廳均獲批省級醫(yī)保經辦服務標準化窗口,市直醫(yī)保服務大廳連續(xù)兩年獲評“部門辦事大廳”優(yōu)秀等次。著力推進醫(yī)保經辦服務體系下沉和延伸,在威海市鎮(zhèn)街便民服務中心、定點醫(yī)療機構、大型企業(yè)、銀行、村衛(wèi)生室、社區(qū)等設立醫(yī)保工作站202家,實現生育津貼申領等16項高頻服務事項“一站式”辦理,累計辦理醫(yī)保業(yè)務10萬余筆。

再造經辦流程,推動服務“一次辦好”。在全省率先對18類37項醫(yī)療保障服務事項實現了事項名稱、經辦方式、申辦材料等“八統(tǒng)一”,申辦材料整體精簡44%,辦理時限整體縮短57.9%。在威海市各級醫(yī)保服務窗口全面推行綜合柜員制,將以前征繳、備案等37個單一受理服務事項全部整合,實現全領域無差別“一窗受理”,群眾在醫(yī)保服務窗口可實現所有業(yè)務“一窗通辦、一站服務、一次辦好”。

異地就醫(yī)結算更加便利。威海市2332家定點醫(yī)藥機構全部實現省內異地刷卡“一卡通行”。132萬人激活和使用醫(yī)保電子憑證。全市128家定點醫(yī)療機構全部接入國家異地就醫(yī)聯(lián)網結算平臺、119家開通跨省門診費用聯(lián)網結算業(yè)務,95家開通省內門診慢性病聯(lián)網結算,其中二級以上定點醫(yī)療機構全覆蓋,總體開通率位居全省前列,基本滿足了異地就醫(yī)患者的結算需求。

成功切換上線至國家醫(yī)保信息平臺。10月25日平穩(wěn)切換上線國家平臺,實現了醫(yī)保信息系統(tǒng)之間標準統(tǒng)一、數據互認,系統(tǒng)共享,醫(yī)保業(yè)務線上辦理率大幅提升,網辦率達98.6%,辦理平均時間縮短了1/3,實現7項醫(yī)保經辦業(yè)務“跨省通辦”和15項醫(yī)保經辦業(yè)務“全省通辦”,極大地方便了群眾。

圍繞基金強監(jiān)管

管好用好百姓群眾的“救命錢”

堅持監(jiān)管和服務并重,以“智能+監(jiān)管”為主線,著力構建綜合監(jiān)管新格局,實現了監(jiān)管效能提升、參保群眾受益、醫(yī)院良性發(fā)展的新局面。“關口前移、管服并重”經驗做法作為管理增效案例和醫(yī)保改革創(chuàng)新經驗做法在全國和全省推廣。

健全基金監(jiān)管體制機制。在全省率先出臺行政監(jiān)督工作規(guī)則,以及查處和防范醫(yī)療保障欺詐、基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議兩個制度,逐步構建跨部門綜合監(jiān)管機制。持續(xù)開展醫(yī)保基金違規(guī)使用專項治理,全面推進“雙隨機、一公開”執(zhí)法檢查,今年以來共檢查威海市定點醫(yī)藥機構2139家,基本實現全覆蓋。

創(chuàng)新智能監(jiān)控模式。在全省率先建成了院端智能審核平臺,將監(jiān)控規(guī)則和知識庫嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng),實現了就醫(yī)診療全過程監(jiān)管,從源頭上規(guī)避違規(guī)行為發(fā)生。截至目前,累計取得效益1845.12萬元,建設成果獲評國家醫(yī)保智能監(jiān)控示范點終期評估優(yōu)秀等次。

狠抓經辦機構內控管理。在全省醫(yī)保部門首家出臺《威海市醫(yī)療保障經辦機構內部控制實施細則》等系列制度,率先實現業(yè)務與財務、業(yè)務與權限、業(yè)務與信息“三個分離”。創(chuàng)新實行醫(yī)保經辦業(yè)務ABC分類法,提高了風險管控水平。形成了對各項醫(yī)保業(yè)務事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督的全鏈條閉環(huán)管理體系。相關做法作為全省唯一典型被推薦至國家醫(yī)保局。

圍繞企業(yè)促發(fā)展

深入實施“醫(yī)保助企”專項行動

主動融入威海市新發(fā)展格局,把助力企業(yè)發(fā)展作為服務大局的“增值空間”,在全省醫(yī)保系統(tǒng)首提“醫(yī)保助企”理念,針對企業(yè)普遍關心的4大領域問題,深入開展5大專題行動、16項攻堅任務的“醫(yī)保助企”專項行動,全面助力醫(yī)藥與醫(yī)療器械產業(yè)及醫(yī)藥機構健康發(fā)展,實現了部門效能提升、企業(yè)發(fā)展增效、營商環(huán)境優(yōu)化多方共贏局面,相關做法被威海市委市政府作為威海市創(chuàng)新突破目標任務、干部作風改進典型經驗在威海市推廣。

聚焦帶量采購新形勢,提升醫(yī)藥企業(yè)市場競爭力。成立醫(yī)保助企專班,組織威海市7家醫(yī)藥企業(yè)赴濟南齊魯制藥觀摩學習,幫助企業(yè)拓寬發(fā)展視野和思路。先后8次赴威高集團、燕喜堂醫(yī)藥連鎖有限公司等企業(yè)“一對一”宣講藥械集采、醫(yī)保支付等涉企政策,現場針對企業(yè)關心的采購規(guī)則、質量評審、應對措施等開展深度剖析。在全國率先創(chuàng)新醫(yī)用耗材集中帶量采購方式,采購模式在省內和部分省份推廣,有效提升了優(yōu)質企業(yè)產品中選率。威高集團今年以來共參與集中帶量采購14次,主要產品全部中選,平均市場占有率在原有基礎上總體提升60%；迪沙藥業(yè)、吉威醫(yī)療等企業(yè)產品也先后入圍各級組織的帶量采購。

開辟項目審批綠色通道,鼓勵支持醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新。對威海市醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)的新材料、新項目隨時受理,協(xié)助企業(yè)完善申報材料,爭取納入全省醫(yī)保收費及支付范圍。截至目前,協(xié)助威海市企業(yè)成功申報預充式沖管注射器等5種產品,年增加銷售收入8000多萬元。“一次性使用消毒蓋帽”醫(yī)用耗材已通過省級專家論證,審批立項后預計年增加企業(yè)銷售收入1000多萬元。

創(chuàng)新藥款結算監(jiān)管模式,疏通藥企回款“中梗阻”。圍繞解決企業(yè)資金周轉難問題,深入開展拖欠企業(yè)藥款專項治理行動,在全省率先完成了兩批共774.87萬元欠款的清欠工作,有效降低了醫(yī)藥企業(yè)資金周轉成本。以獲批“全省醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算”、“基層醫(yī)療機構藥款精準結算”雙試點為契機,在全省先行開展集采藥品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算,并將逐步擴大至所有藥品耗材,企業(yè)回款周期將由原來的3-6個月縮短至1個月,大幅提高資金周轉率。圍繞為企業(yè)減負,在南海新區(qū)開展常態(tài)化降費試點,企業(yè)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率由8.5%下調為7.5%,年可為轄區(qū)內企業(yè)減輕經營負擔270余萬元。

[責任編輯：楊凡、崔中連]

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