日前，青島市人社局下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付有關(guān)問題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)明確，從今年5月1日起，參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且按規(guī)定正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人(以下簡(jiǎn)稱參保人)，由第三人侵權(quán)造成傷病的，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)《通知》，參保人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)由參保人或其近親屬書面提出，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表，參保人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件，病歷文書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，以及人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明第三人無法支付或不予支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律文書。

《通知》強(qiáng)調(diào)，刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無法確定第三人的，應(yīng)自案件發(fā)生6個(gè)月后申請(qǐng)，并同時(shí)提交公安機(jī)關(guān)出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責(zé)任認(rèn)定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個(gè)人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的，需同時(shí)提供獲得賠償或救助情況的證明材料和結(jié)算單據(jù)。機(jī)動(dòng)車道路交通事故受害人，應(yīng)當(dāng)先由第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)、第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償和青島市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付后，再申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。參保人已經(jīng)獲得賠償或救助部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。

根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，按照參保區(qū)劃實(shí)行分級(jí)管理。市南、市北、李滄區(qū)參保人或其近親屬向市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局提出申請(qǐng);嶗山、黃島、城陽區(qū)以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(qū)(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人提出書面申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審核，并確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取材料和報(bào)銷費(fèi)用。

《通知》還明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。參保人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。參保人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定處理;觸犯刑法的，依法追究刑事責(zé)任。

[責(zé)任編輯：楊凡、董迪]

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