原標(biāo)題：濰坊市用醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)嚴(yán)格監(jiān)管基金支出

來(lái)源：新華網(wǎng)

日前，48歲的郝先生因咳嗽、咳痰、胸悶在濰坊市第二人民醫(yī)院住院，醫(yī)生鄭慧民給其開(kāi)具漢防己甲素注射液用藥醫(yī)囑。提醒對(duì)話框彈出：該藥為限定用藥，限單純性硅肺和煤硅肺。鄭慧民點(diǎn)擊確定。緊接著，該院醫(yī)保智能監(jiān)控中心屏幕上，紅色“預(yù)警”出現(xiàn)，監(jiān)控中心負(fù)責(zé)人張麗偉趕緊查看。當(dāng)看到科室為職業(yè)病科，她點(diǎn)擊病歷，顯示初步診斷電焊工塵肺壹期。“屬于硅肺的一種，這屬于合理用藥。”張麗偉每天的工作就是專職“盯屏”，緊盯觸發(fā)醫(yī)保規(guī)則行為，對(duì)于病歷上體現(xiàn)不出來(lái)的，她會(huì)打電話和醫(yī)生核實(shí)。

在濰坊一級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生開(kāi)藥的同時(shí)有雙“眼睛”時(shí)刻盯著，這就是濰坊市醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)。著眼于如何把醫(yī)保基金用好，去年，濰坊市醫(yī)保中心開(kāi)發(fā)了該系統(tǒng)。開(kāi)藥時(shí)提醒，疑似違規(guī)立即預(yù)警。事前提醒、事中預(yù)警，幫大夫了解用藥、檢查、治療等規(guī)則，避免違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)保能報(bào)銷，小病也能住院“掛床”？想都別想，一行動(dòng)就被“逮”。記者在濰坊市第二人民醫(yī)院醫(yī)保大屏幕上看到，各病房走廊、護(hù)士站、重點(diǎn)監(jiān)控科室等，患者進(jìn)出病房等行動(dòng)軌跡一覽無(wú)余。“監(jiān)管人員無(wú)需到現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)無(wú)感人臉識(shí)別系統(tǒng)捕捉每名患者的面部特征和活動(dòng)軌跡，可自動(dòng)判斷是否虛假住院或虛假治療等。”濰坊市第二人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任王新玲說(shuō)，今年5月，濰坊市醫(yī)保中心下發(fā)一條疑似違規(guī)提醒，病人有康復(fù)項(xiàng)目收費(fèi)，康復(fù)病房門(mén)口卻未捕捉到人臉。核實(shí)醫(yī)生后，原來(lái)是病人無(wú)法行動(dòng)，由醫(yī)生到病房為病人做康復(fù)治療。

“我們還自行開(kāi)發(fā)了耗材、藥品監(jiān)控平臺(tái)和進(jìn)銷存監(jiān)管平臺(tái)。”王新玲說(shuō)，對(duì)耗材和藥品進(jìn)行金額、用量排名，月排名后由臨床藥師分析用藥合理性和經(jīng)濟(jì)性，對(duì)價(jià)貴、用量大的輔助用藥分析原因并適當(dāng)停藥。

目前，濰坊共有350家醫(yī)療機(jī)構(gòu)建起智能監(jiān)控中心。“把過(guò)去事后監(jiān)管變事前把控，通過(guò)線上監(jiān)控、線下審核，層層把關(guān)。”濰坊市醫(yī)保局黨組書(shū)記陳延愛(ài)直言，過(guò)去僅靠人工監(jiān)管，往往是事后抽查，現(xiàn)在增加事前事中監(jiān)控、提醒，提高了監(jiān)管效能。

如今，醫(yī)保管理從以罰代管到以防為主，促進(jìn)了基金監(jiān)管全面轉(zhuǎn)型，通過(guò)監(jiān)管倒逼規(guī)范管理。以濰坊市第二人民醫(yī)院為例，該院每個(gè)月對(duì)科室和個(gè)人用藥情況排名公示，違規(guī)情況和科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。違規(guī)成本高了，違規(guī)自然就少了。以今年5月份為例，濰坊市醫(yī)保中心確認(rèn)的醫(yī)保違規(guī)案例中，濰坊市第二人民醫(yī)院有9條共計(jì)1448元，而一年前該院每個(gè)月達(dá)數(shù)萬(wàn)元。

濰坊市通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)，將海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)集采管理、價(jià)格監(jiān)測(cè)、決策分析，創(chuàng)建大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型，構(gòu)建全鏈條全留痕稽核監(jiān)管模塊。通過(guò)“人”“機(jī)”結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市7964家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管全覆蓋。

在醫(yī)療需求呈現(xiàn)強(qiáng)勁釋放的形勢(shì)下，這張“網(wǎng)”有效減少了基金不合理支出。一組數(shù)據(jù)顯示，2020年濰坊13家市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用較2019年下降65.63%。僅2020年康復(fù)理療等易濫用項(xiàng)目違規(guī)費(fèi)用就較2019年下降近50%，超時(shí)間收費(fèi)違規(guī)費(fèi)用同比下降73.45%。2019年在居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)未提高的情況下，濰坊市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理超支分擔(dān)較上個(gè)年度減少2.46億元，下降39%。2020年參保群眾投訴舉報(bào)率比2019年下降63.63%。

[責(zé)任編輯：楊凡、崔中連]

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