原標(biāo)題：濟(jì)南啟動醫(yī)保基金自查自糾工作

來源：山東商報

原標(biāo)題：濟(jì)南啟動醫(yī)保基金自查自糾工作

來源：山東商報

商報濟(jì)南消息 山東商報·速豹新聞網(wǎng)記者昨日從濟(jì)南市醫(yī)保部門獲悉，2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作已啟動。山東省、濟(jì)南市醫(yī)保稽核部門聯(lián)合印發(fā)《定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單（2025版）》，組織各定點醫(yī)藥機構(gòu)，對2023年1月1日至2024年12月31日的省直、濟(jì)南市、異地醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

為做好自查自糾工作，2月27日，2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作動員部署會在濟(jì)南召開，會議貫徹落實國家、省醫(yī)保基金使用情況自查自糾工作要求，分析研究當(dāng)前面臨的形勢，安排部署2025年醫(yī)保基金自查自糾和稽核監(jiān)管工作。

據(jù)了解，本次自查自糾工作將延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。自查項目擴(kuò)大到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、心血管內(nèi)科等9個領(lǐng)域。對定點零售藥店重點關(guān)注串換藥品、超量開藥、回流銷售以及超醫(yī)保限定支付范圍進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等問題。市醫(yī)保部門在省級問題清單基礎(chǔ)上，豐富細(xì)化形成了市級問題清單347條。

定點醫(yī)藥機構(gòu)是醫(yī)保基金使用的主體。醫(yī)保基金監(jiān)管增加自查自糾環(huán)節(jié)，是賦能定點醫(yī)療機構(gòu)的重要方式，也是醫(yī)保基金監(jiān)管寬嚴(yán)相濟(jì)理念的重要體現(xiàn)。本次自查自糾工作覆蓋全市各級定點醫(yī)藥機構(gòu)。在時間安排上，各區(qū)縣（功能區(qū)）3月21日前要報送本轄區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾開展情況，各定點醫(yī)藥機構(gòu)在3月28日前退回不合理使用的醫(yī)保基金。4月起，國家醫(yī)保局將對定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，開展“四不兩直”飛行檢查。對自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，省、市醫(yī)保部門一經(jīng)查實，將堅決從重處理和公開曝光。

據(jù)介紹，2025年，濟(jì)南市醫(yī)保局將常態(tài)化發(fā)布醫(yī)保基金使用“負(fù)面清單”，督促引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)強化自查自糾、規(guī)范診療行為，從源頭上遏制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生；建立異常費用病例與疑點數(shù)據(jù)核查機制，加強對住院費用增長率、門診結(jié)算人次等重點業(yè)務(wù)指標(biāo)的運行分析，努力讓有限的基金發(fā)揮最大的效益；完善智能監(jiān)管系統(tǒng)本地知識庫、規(guī)則庫建設(shè)，推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用國家試點，加強對事前提醒功能啟用率、規(guī)則遵從率、事中拒付追回金額等指標(biāo)的跟蹤，切實發(fā)揮“機器制約”作用；建立藥品耗材追溯碼采集長效機制，深入開展藥品耗材追溯碼數(shù)據(jù)分析，推動藥品耗材追溯碼在醫(yī)保領(lǐng)域的全場景應(yīng)用；推進(jìn)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度落地，將醫(yī)保基金監(jiān)管延伸到“人”，細(xì)化管理顆粒度；組織開展省市區(qū)聯(lián)合稽核、區(qū)縣交叉互檢、疑點線索專項檢查、重大線索提級檢查等，加強行刑、行行、行紀(jì)銜接，推動一案多查、一案多處，提升監(jiān)督檢查的廣度、深度和權(quán)威性，全力守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”。

◎山東商報·速豹新聞網(wǎng)記者 于娜 通訊員 夏天

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