原標(biāo)題：出院計劃 讓院內(nèi)外護理一體化

來源：健康報

原標(biāo)題：出院計劃 讓院內(nèi)外護理一體化

來源：健康報

山東省濰坊市人民醫(yī)院 徐慧 倫曉欽

為積極落實改善護理服務(wù)有關(guān)要求，保障醫(yī)療和護理服務(wù)的連續(xù)性，充分滿足群眾多元化、多層次的健康服務(wù)需求，山東省衛(wèi)生健康委于2023年發(fā)布《山東省住院患者出院計劃項目實施方案》，探索高質(zhì)量護理的創(chuàng)新實踐模式。濰坊市人民醫(yī)院作為出院計劃項目的實踐者，以患者需求為導(dǎo)向，通過多學(xué)科、多機構(gòu)之間的協(xié)調(diào)合作，推動各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間實現(xiàn)分工合作、無縫銜接及高效運行，進一步提升群眾就醫(yī)體驗。

團隊協(xié)作院內(nèi)服務(wù)打基礎(chǔ)

近日，68歲的癌癥晚期患者趙阿姨在濰坊市人民醫(yī)院的精心治療與護理下，經(jīng)歷了從急癥入院到穩(wěn)定出院，再到社區(qū)、居家治療的全過程。趙阿姨因消化道大出血緊急入院，同時患有冠心病、高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)性疾病，病情復(fù)雜且緊急。趙阿姨在入院之初，責(zé)任護士依據(jù)“患者出院計劃服務(wù)需求評估表”對其進行了全面評估，考慮到趙阿姨的疾病狀況、認知狀況及照護者照護能力等多方面因素，迅速啟動了出院計劃護理一體化服務(wù)模式，為趙阿姨量身定制了全方位的護理方案。

趙阿姨在住院期間，由護士、醫(yī)生、藥師和營養(yǎng)師等多學(xué)科專家組成的團隊緊密協(xié)作，除了為趙阿姨提供專業(yè)的診療服務(wù)，還注重心理安撫、疾病宣教與康復(fù)指導(dǎo)。通過細致的病情評估與個性化護理計劃的有效落實，趙阿姨的病情逐漸穩(wěn)定，為后續(xù)治療與康復(fù)打下了良好基礎(chǔ)。

趙阿姨家離醫(yī)院比較遠，病情穩(wěn)定后，家屬選擇離家近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)為趙阿姨進行治療。出院前一天，責(zé)任護士結(jié)合評估表對趙阿姨的健康情況進行復(fù)評，根據(jù)評估結(jié)果制訂院外階段計劃，填寫患者出院轉(zhuǎn)介單，詳細記錄深靜脈管路、鎮(zhèn)痛泵、使用藥物及復(fù)診預(yù)約等具體信息，方便接續(xù)醫(yī)療機構(gòu)做好后續(xù)照護指導(dǎo)和交接。同時，醫(yī)院社工部在趙阿姨出院當(dāng)天，幫助安排其轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)接受治療。

上下聯(lián)動出院服務(wù)有保障

過了幾天，趙阿姨出院時攜帶的鎮(zhèn)痛泵臨近使用期限，需要重新配置藥物并更換新的泵囊。為滿足患者就近就醫(yī)及延續(xù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)療集團成員單位，第一時間聯(lián)系醫(yī)院護理部，希望通過“互聯(lián)網(wǎng)﹢護理服務(wù)”的形式，由醫(yī)院派出一名疼痛護理專科業(yè)務(wù)骨干，為患者更換藥物并對鎮(zhèn)痛泵使用方法進行指導(dǎo)。

疼痛科護士長趙莉接到安排后，詳細了解趙阿姨病情并進行線上評估，隨后準(zhǔn)備好更換泵囊所需物品，并來到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在為患者配置藥物及更換泵囊的同時，趙莉為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護理人員開展了鎮(zhèn)痛泵管理實踐培訓(xùn)，在床旁進行“手把手”教學(xué)，詳細介紹了住院患者疼痛綜合評估流程，以及靜脈鎮(zhèn)痛泵配制、使用方法、注意事項及癌痛患者健康宣教等內(nèi)容。這種工作形式受到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員的一致好評。

半個月后，趙阿姨順利從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院，選擇帶管居家治療。趙阿姨在居家期間，通過“互聯(lián)網(wǎng)﹢護理服務(wù)”，在家即可享受導(dǎo)管維護等護理服務(wù)。就這樣，在護理一體化服務(wù)模式下，趙阿姨不僅在身體上得到了有效的治療和護理，心理上也得到關(guān)懷和溫暖。趙阿姨的老伴兒激動地說：“有了醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙重保障，我的妻子就能得到更好的照護。”

濰坊市人民醫(yī)院在出院計劃項目的實施過程中，不僅關(guān)注院內(nèi)治療的精準(zhǔn)性，更重視患者出院后的連續(xù)照護。醫(yī)院已與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立緊密合作關(guān)系，通過“一對一”上門業(yè)務(wù)指導(dǎo)或遠程會診，確保患者得到連續(xù)、專業(yè)的護理服務(wù)。同時，醫(yī)院充分利用“互聯(lián)網(wǎng)﹢護理服務(wù)”平臺，實現(xiàn)了居家照護的便捷化，極大地滿足了患者的個性化需求。

2024年上半年，濰坊市人民醫(yī)院已對6.4萬余名患者進行了綜合評估，其中7982名患者被納入出院計劃項目。醫(yī)院還組建了由654名經(jīng)過嚴(yán)格資質(zhì)準(zhǔn)入及統(tǒng)一培訓(xùn)的“網(wǎng)約護士”隊伍，為患者提供線上預(yù)約、在線支付、線下服務(wù)的全方位居家護理服務(wù)，努力為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療護理服務(wù)。

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